niin & näin 4/14:ään oli ansiokkaasti kerätty kirjoituksia Michel Foucault’n nyt suomennetusta, mutta jo yli puoli vuosisataa sitten ilmestyneestä teoksesta Klinikan synty. Lukijana kiitän tästä. Raimo Puustisen puheenvuorossa ”Sumea katse” kuitenkin kehotettiin unohtamaan koko teos. Yleislääketieteen professorin mielestä sen edelleen herättämä keskustelu, johon hän tosin itsekin nyt osallistuu, on nimittäin täysin aiheetonta. Sallittakoon lehden lukijan jatkaa hieman tätä aiheetonta keskustelua, sillä vaikka minulla ei ole sen enempää kuuluisaa lääkärin kliinistä silmää kuin myöskään lääketieteen professorin auktoriteettia, olen kuitenkin silmäillyt teosta eräänlaisella lukijan kliinisellä katseella, itse tekstin kudosta tarkastellen. Tästä lukukokemuksesta minulle on jäänyt hyvin erilaisia muistikuvia verrattuna niihin, jotka Puustinen kehottaa minut unohtamaan. Voi toki olla, että Klinikan synty tulisi unohtaa, mutta tuon unohtamisen pitäisi kai koskea kirjan itsensä jättämiä muistikuvia, ei sille vieraita ennakkoluuloja.
Itse kehotuksessaan Klinikan synnyn unohtamiseen Puustinen mukailee Jean Baudrillardin vuoden 1977 pamfletin tahallaan viettelevää otsikkoa ”Unohtakaa Foucault”. Omissa muistikuvissani Baudrillardin kiistakirjoitus käsitteli Foucault’n 70-luvun kirjoituksia vallasta, jonka täydellisyydessä Baudrillard näki peilikuvan reaalisen vallan täysin korvanneen symbolisen viettelevyydestä. Baudrillardille Foucault’n vallan eksploosion analyysit edustivat kirjaimellisesti aiheetonta jo täysin tyhjentyneen vallan nostalgiaa, joka oli unohdettava vallan tyhjyyden osoittavassa symbolisen imploosiossa.[1] Ei kai nyt Baudrillardiin viittaava Puustinen penää tällaista imploosiota? Potilaana olisin huolissani, jos lääkärin mielestä Klinikan historia reaalisine sairauksineen olisi vain tyhjää nostalgiaa ja lääketieteen tiedollisen ja yhteiskunnallisen eksploosion analyysin sijaan tarvittaisiin sen tyhjyyden osoittavaa imploosiota. Ihan potilasturvallisuuden tähden toivoisin, että lääkärit unohtavat ennemmin Baudrillardin.
Luulenpa, että Puustinen kuitenkin mukailee Baudrillardia vain tyhjän retorisesti viettelevän otsikon takia tai tehdäkseen vaikutuksen. Puustisen mukaan varsinainen syy, miksi kirja olisi unohdettava, on nimittäin siinä, ettei se tarjoa enempää historiallisia kuin käsitteellisiä välineitä lääketieteen kehitysvaiheiden tarkasteluun. Näin ei varmasti ole, jos haluaa Puustisen tavoin soveltaa lääketieteen historiaan sen omasta ajattelusta erillistä merkkiteoriaa, tai jos haluaa ymmärtää käsitteet tuosta historiallisesta ajattelusta erotettuina ja niihin sovellettuina universaaleina selvinä ja johdonmukaisina filosofisina konstruktioina. Lukijalle jää kuitenkin epäselväksi, miten tältä pohjalta voitaisiin tehdä varsinaista ajattelun tai käsitteiden historiaa, saatikka sitten epistemologista tiedon historiaa, kuten Klinikan synty pyrki tekemään.
Puustisen mukaan Klinikan synty ei onnistu omassa tavoitteessaan ”luoda metodi aatehistorialliseen tutkimukseen ja kuvata lääketieteellisen havainnoinnin mahdollistaneita olosuhteita modernilla ajalla”. Kirja ei tosin pyri määrittämään havainnon mahdollistaneita olosuhteita, kuten valitettavasti expérience-sanan järjestelmällisesti virheellinen suomennos esittää, vaan kokemuksen mahdollisuusehtoja. Virheellinen suomennos ei tosin ole Puustisen vika, mutta lähdekritiikistä saarnaavan olisi voinut odottaa itse tutustuvan myös arvostelemansa teoksen alkuperäiseen versioon. Asia on sinänsä merkittävä, sillä ymmärtämättömyys siitä, mitä tarkoittaa kokemuksen mahdollisuusehtojen analyysi, johtaa siihen, ettei ymmärrä, mitä Foucault tarkoitti yrityksellään metodiin aatehistorian niin huonosti rakentuneella kentällä. Tämä yritys ei merkinnyt Saussuren merkkiteorian soveltamista kliinisen lääketieteen teorioihin kuten Puustinen olettaa. Puustisen mukaan Klinikan synnyn pulmat selittää osaksi sen käyttämä Saussuren semiotiikka, mikä ei sovi lääketieteen ”oire- ja löydösproblematiikan analysointiin”, toisin kuin Charles S. Peircen semiotiikka.
Klinikan synty ei kuitenkaan pyri tutkimaan kielen tai ei edes lääketieteellisten teorioiden semiotiikkaa, vaan epistemologisten tieteen historioiden tapaan sen kohteena on lääketieteellisten lausumien, diskurssien ja totuuksien historiallisuus[2]. Se ei siis sovella jotakin erillistä logiikkaa, käsitteistöä tai semioottista merkkiteoriaa historialliseen aineistoon, vaan päinvastoin käsittelee tuota aineistoa sen oman termistön ja logiikan kautta pyrkien kartoittamaan näiden asettamaa tiedollista kokemusta määrittävän rakenteen. Onnistuuko kirja tässä, siitä voi tietenkin kiistellä. Mutta metodin onnistumista arvioitaessa olisi ensin muistettava, mihin sillä pyrittiin: tässä tapauksessa kysymään määrätyn historiallisen tietämyksen (connaissance) muodostavan tiedon (savoir) historiallisia ehtoja. Vastaavasta ranskalaisen epistemologisen tieteenhistorian näkökulmasta on tehty useita tutkimuksia, joista omaan muistiini ovat jääneet ainakin Georges Canguilhemin kirjoitukset lääketieteen historiasta ja lääketieteen nobelistin François Jacobin loistava perinnöllisyyden historia[3]. En ole kuitenkaan lääketieteen historioitsija, ja kenties siksi minulla ei ole mitään muistikuvaa Peircen semiotiikkaan perustuvasta lääketieteellisen tiedon historiasta ja olisin halunnut, että Puustinen olisi lukijalle tällaisen viitteissään tarjonnut.
Filosofisena pyrkimyksenään Foucault yritti kirjassaan, kenties jälleen onnistumatta, toteuttaa filosofista luentaa, joka olisi kriittinen (kantilaisessa tiedon kokemuksen mahdollisuusehtoja analysoivassa mielessä) ja kuitenkin Kantin transsendentaalisen idealismin vastaisesti historiallinen (etsien nuo mahdollisuusehdot historiallisen tiedon rakenteista). On muistettava, että kriittinen ei tässä tarkoita negatiivisesti asiaan suhtautuvaa tai preskriptiivisesti kritisoivaa. Kuten Foucault itse huomauttaa, ”tätä kirjaa ei missään tapauksessa ole kirjoitettu tietynlaisen lääketieteen puolesta toisenlaista lääketiedettä vastaan eikä lääketiedettä vastaan lääketieteettömyyden puolesta” (s. 20). Puustinen näemmä sekoittaa tieteeseen sinänsä kuuluvan tiedon kritiikin sen ehtojen analyysinä jonkin erityisen tieteenalan, kuten lääketieteen, vastustamiseen tai preskriptiiviseen kritiikkiin, koska häntä harmittaa, että Klinikan syntyyn vedotaan lääketiedettä kritisoivissa kirjoituksissa. Puustinen ei jälleen mainitse, mitä nämä kirjoitukset ovat, mutta Klinikan synnyn käyttäminen yleisesti lääketieteen kritisointiin kuulostaa täysin absurdilta. Teos ei nimittäin preskriptiivisesti kritisoi lääketiedettä eikä edes käsittele lääketiedettä yleisesti, vaan se tutkii väittämänsä mukaan erityisesti 1800-luvulle ominaista kliinis-anatomisen patologian kokemuksen ja siihen liittyvän sairauskäsityksen syntyä etsien tuon käsityksen tiedollisia ehtoja 1800-luvun vaiheessa erityisesti Ranskassa tapahtuneesta lääketieteellisen tiedon kokemuksen muutoksesta. Sen mukaan tämä kokemus ja sen asettama käsitys sairaudesta ei ole ollut eikä tule olemaan ainoa lääketieteellinen tapa määrittää sairautta. Laboratoriolääketiede alkoikin syrjäyttää jo 1800-luvulla kliinis-anatomisen lääketieteen kokemusta.
Jos Klinikan synty jotakin varsinaisesti kritisoi, niin ennemminkin fenomenologisesti virittyneitä lääketieteellisen positivismin kritiikkejä. Foucault väittää, että ”fenomenologian kaikkein itsepintaisimmat perustelut positivismia vastaan olivat läsnä jo positivismin ehtojen rakenteessa: havaitun merkitsevä valta ja sen korrelaatio kielen kanssa kokemuksen alkuperäisissä muodoissa”[4]. Jos halutaan kritisoida Klinikan synnyn lääketieteen historiasta tekemiä kieltämättä usein ylifilosofisilta kuulostavia tulkintoja, nämä eivät johdu lääketieteen kritisoimisesta vaan päinvastoin positivistisen lääketieteen puolustamisesta ja Foucault’n yrityksestä osallistua lääketieteen historian kautta fenomenologiaa kritisoivaan strukturalistisesti vaikuttuneeseen filosofiseen suuntaukseen. Lääketieteen historioitsijat ovat kritisoineet Klinikan syntyä ennemmin siitä, että se edelleen toistaa Pariisin lääkäreiden itsensä luomaa sankaritarinaa 1800-luvun alun Pariisista lääketieteen Mekkana[5]. Tosin vallankumouksen jälkeistä Pariisia pidettiin kiistämättä myös uuden lääketieteen keskuspaikkana, jonne virtasi oppiin lääkäreitä ympäri Eurooppaa. Pariisilaislääketieteen liiallisessa korostamisessa Klinikan synty on usein niputettu yhteen Erwin Ackerknechtin yleisesti ns. Pariisin koulukunnan standardiesityksenä pidetyn teoksen Medicine at the Paris Hospital 1794–1849 kanssa. Ackerknecht kuvasi Pariisia keskuspaikkana vallankumouksen vanavedessä nousseelle uudelle konkreettisuuteen pyrkivälle lääketieteelle, jolle oli ominaista muun muassa aistimellinen filosofia, käden ja kuulon avulla tapahtuva fysiologinen tutkimus, patologinen anatomia, tilastot ja leesion käsite. Ackerknecht nimesi tämän erityiseksi ”sairaalalääketieteeksi” erottaen sen aikaisemmasta ”vuodelääketieteestä” ja myöhemmästä ”laboratoriolääketieteestä”[6]. Sekä Klinikan synnyn että Ackerknectin esitysten kritiikit ovat kuitenkin perustuneet vastaavan ajanjakson lähdeanalyysiin ja olemassa olevan muun tutkimuksen kanssa keskusteluun, ei vain sumeisiin asian ulkopuolelta lauottuihin mielipiteisiin. Ennen kuin kehottaa sinkoamaan kaikki Klinikan synnyn kysymysten nostamat keskustelut Ranskan 1800-luvun vaihteen lääketieteestä Lehten virtaan, olisikin syytä muistaa, mitä kirjassa itse asiassa esitettiin.
Puustinen on toki oikeassa siinä, että Klinikan synnyn nykyinen suosio perustuu enemmän kirjoittajan nimeen kuin teoksen sisältöön. Tämä pätee myös sen epäsuosioon ja Puustisen omaan arvioon. Kirja näyttää olevan ainoa 1800-luvun alun Ranskan lääketiedettä koskevista lukuisista tutkimuksista, jonka Puustinen tuntee, ja hän käy teoksen kimppuun hyökäten ennen kaikkea sen kirjoittajaa vastaan. Erityisesti hän syyttää Foucault’ta lähdekritiikin ongelmista, mutta näyttää itse käyttävän tai olevan käyttämättä lähteitä hyvin vapaasti ja tekevän pitkälle meneviä omituisia johtopäätöksiä. Puustinen ei käsittele lainkaan Klinikan synnyn varsinaisia lähteitä vaan väittää ad hominem, että Foucault’lle lähdekritiikki oli aina ongelma. Puustinen viittaa tässä Didier Eribonin kautta Foucault’n väitöskirjan loppuarvioon poimien siitä ainoastaan arvostelijoiden esittämät varaukset ja yhdistäen nämä tavalla, joka saa kokonaisuudessaan kiittävän arvion näyttämään teilaukselta. Näin Puustinen voi puhtaan ilkeämielisesti väittää, että arvion takana olevat Ranskan johtava lääketieteen historioitsija Georges Canguilhem, Sorbonnen psykopatologian professori Daniel Lagache ja filosofian historiaan erikoistunut Henri Gouhier, olisivat hyväksyneet väitöksen erinomaisin arvosanoin pelkän tekstimassan takia. Pariisilaisia on syytetty usein arroganssista, mutta kyllä tamperelaiset professorit vievät voiton kotiin. Nyt pitäisi uskoa, että Canguilhem kirjoitti myös teosta vahvasti puolustavan arvostelun ja uudisti oman klassisen normaalia ja patologista käsittelevän teoksensa kysymyksenasetteluja ainoastaan Foucault’n tekstimassoista vaikuttuneena[7]. Hulluja nuo gallialaiset!
Klinikan synnyn varsinaisista lähteistä Puustinen ei pukahda sanaakaan. Kirjan lopussa on teemoittain jaoteltu yli 200 aikakauden alkuperäisteoksen kirjallisuusluettelo, ja Foucault tekee kirjassa yli neljäsataa viittausta, joissa lainaa primaarilähteitä. Foucault ilmoitti lukeneensa kirjaa varten ajanjaksolta 1780–1820 kaikki metodisesti merkittävät lääketieteen teokset. Vaikka merkittävyys rajautuu vahvasti (vaikkei yksinomaan) ranskalaisiin teoksiin, niin harvoin näkee yhtä kattavasti aihealueeltaan primaarilähteitä käyttävää tutkimusta. Toki näistäkin voi löytää virheitä, ja välillä Foucault näyttää olevan riippuvaisempi yleisistä lääketieteen historioista kuin haluaa antaa ymmärtää. Omaan lukijan silmääni pisti esimerkiksi puuttuva viittaus Broussais’n teoksen Examen de la doctrine médicale généralement esipuheeseen[8]. Ja tietenkin Foucault’n lähteistään tekemiä tulkintoja ja yleistyksiä voi ja tulee kritisoida, mutta silloin odottaisi kriitikolta itseltään hieman tarkempaa lähdekritiikkiä. Klinikan synnyssä on kieltämättä omat heikkoutensa ja ylilyöntinsä. Se ei todellakaan ole mitään taivaasta tippunutta jumalansanaa, vaikka Puustinen silmäilee sitä kuin piru raamattua ottamalla yksittäisiä sanoja tai lauseita kontekstistaan ja sijoittaen ne sitten surrealistisesti aivan johonkin muuhun yhteyteen.
Mutta unohtakaamme Foucault kirjan tekijänä ja suunnatkaamme lukijan katseemme siihen, miten Puustinen on Klinikan syntyä silmännyt. Heti aluksi Puustinen valittaa, että Foucault kirjoittaa vanhan klinikan uudesta tulemisesta ”kertomatta missä ja miten se oli aiemmin ollut olemassa”. Kirjassa asiasta on kuitenkin kokonainen luku otsikoltaan ”Klinikan vanhuus”. Se alkaa seuraavasti:
”Periaate, jonka mukaan lääketieteellinen tieto muodostuu juuri potilaan vuoteen ääressä ei ole peräisin 1700-luvun lopulta. Monet elleivät kaikki lääketieteelliset vallankumoukset on tehty tämän ensisijaisena lähteenä ja jatkuvana normina pidetyn kokemuksen nimissä. Mutta kehikko, jonka perustalta tuo kokemus on annettu, artikuloitunut analysoitaviksi elementeiksi ja löytänyt diskursiivisen muodon, on lakkaamatta muuttunut.” (s. 53)
Itse ranskan termi ”kliininen” ja substantiivi ”klinikka” juontuu latinan clinicus (muun muassa vuoteen vierellä vieraileva lääkäri) sanan kautta kreikan sanasta κλινικός (klinikos, vuoteeseen liittyvä). Kliininen kokemus on yhdistetty juuri potilaiden suoraan havainnointiin perustuvaan tietoon ja klinikka taas instituutioon, jossa tuota tietoa on tuotettu. Puustisen lainaamassa esipuheen kohdassa Foucault kirjoittaa, kuinka vanha tai sanatarkasti antiikkinen klinikan teema (de l’ancien thème clinique) koki uuden tulemisen 1700-luvun ja 1800-luvun vaihteessa. Välittömästi tätä ennen Foucault on todennut, että teoreettisen inventaarin laatijan mielestä klinikan käsitteeseen kuuluisi monenlaisia kauan käytössä olevia käsitteitä, jotka ilmiselvästi olivat jo osa kreikkalaista lääketiedettä. Antiikkisella teemalla Foucault tarkoitti 1700-luvun lääkärien omaa näkemystä siitä, kuinka pyrkimys hylätä teoriat ja palata ennakkoluulottomaan havainnointiin merkitsi samalla paluuta lääketieteellisen alkuperäiseen ikivanhaan perustavaan kokemuksen. Myös Ackerknecht korosti, kuinka uusi ennakkoluulottomaan konkreettiseen havaitsemiseen paluu haluttiin tuolloin esittää vain vanhan hippokraattisen ja galeenisen perinteen jatkona, vaikka tosiasiassa kyse oli uusista tekniikoista ja käsitteistä[9]. Foucault taas halusi korostaa, että uudessa pyrkimyksessä kliiniseen katseeseen subjekti ei vain palannut tarkastelemaan tarkemmin kohdettaan, vaan muuttuikin itse kehikko, jonka perustalta tuo kokemus on artikuloitu ja järjestetty, ja näin myös itse tiedon subjekti.
Foucault käy myös läpi kliinistä opetusta antaneiden instituutioiden historiaa aloittaen François de la Boën vuonna 1658 avaamasta Leidenin sairaalan kliinisen lääketieteen koulusta. Hän myös toteaa, että ”tapaustutkimukset, niiden yksityiskohtainen selostaminen, niiden suhde mahdolliseen selitykseen on erittäin vanha perinne lääketieteellisessä kokemuksessa. Klinikan järjestäytyminen [tässä Foucault tarkoittaa 1700-luvulla tapahtunutta järjestäytymistä] ei siis ole yhteydessä yksilöllisyyden löytymiseen lääketieteessä […] toisaalta tarve opettaa käytännön pohjalta oli myös pitkälti tunnustettu.” (s. 57–58) Niinpä kun Puustinen kirjoittaa Foucault’ta vastaan tosin ilman lähdeviitettä vain yleisesti Galenoksen tekstit mainiten, että ”konkreettisia yksilöitä ja heidän sairauksiinsa ja elimistöönsä liittyvien lineaaristen (so. ajallisten) tapahtumien havainnointia on kuvattu runsaasti jo antiikin lääketieteellisessä kirjoituksissa”, hän näyttäisi toteavan lähes saman asian kuin Foucault. Puustinen, joka ihmettelee Foucault’n aristoteeliseen perinteeseen viittaavaa hieman ylikorostavaa lausumaa siitä, kuinka 1800-luvun alun kliinisessä kokemuksessa konkreettinen yksilö ensi kertaa avautui rationaalisuuden kielelle, näemmä kuitenkin olettaa, että antiikin lääkäreiden yksilölliset tapauskuvakset tai aristoteelisesti ennemmin taitoon (tekhne) kuin tieteelliseen tietoon (episteme) yhdistetty ”lääketiede” olisi muodostanut matemaattisten totuuksien kanssa saman arvon omaavan tiedon kokemuksen. Klinikan synnyssä taas Foucault väittää, että vasta 1800-luvulla lääketiede saa vankan rationaalis-tieteellisen diskurssin aseman, mutta ei universaaleina matemaattisina totuuksina, vaan äärellistä konkreettista ruumiista koskevan yksilöllisen positivistisen tiedon kautta. Samoin Puustinen jättää kritiikissään sumeaksi sen, tarkoittaako hän ”ei mitään eroa antiikkiin” -väitteellään, että jo antiikin teksteissä sairaus olisi paikannettu ruumiin elimistön ja kudosten vaurioiden seuraamiseen, joita havainnoitiin kliinis-anatomisella katseella. Tämä olisi täysin vallankumouksellinen teesi lääketieteen historiassa.
Puustisen kehotus unohtaa Klinikan synty, näyttää nyt kuitenkin ymmärrettävämmältä, sillä hän itse vaikuttaa kannattavan ajatusta ”klinikan” ikuisesta olemassaolosta, kaikkien lääketieteen teorioiden ja instituutioiden muutosten taustalla samana pysyneestä alkuperäisestä sairauden havainnoimisesta. Kun Foucault haluaa kuvata siirtymää nosologisten olemuksellisten sairauksien oireiden tunnistamisesta kliinis-anatomiseen sairauden sijaa elimistöstä tavoittelevaan katseeseen hän esittää tämän siirtymisenä yleisestä kysymyksestä ”Mikä teitä vaivaa?” kohdistuneen katseen ”Mihin teitä koskee?” -kysymykseen. Tähän Puustinen näpäyttää, että ”potilaan vaivan laatu on aina ohjannut lääkärin ja potilaan välistä keskustelua ja ohjaa edelleenkin”. Lääkäri ja potilas keskustelevat varmasti useimmiten potilaan vaivoista, mutta onko Puustinen sitä mieltä, että vaivojen diagnoosissa tai sairauden käsitteellistämisessä, havaitsemisessa ja paikantamisessa ei ole tapahtunut mitään historiallista muutosta? Pyrkiikö Galenoksen merkitystä korostava Puustinen potilaidensa kanssa keskusteltuaan havainnoimaan näissä näkyvää humoraalien epätasapainoa?
Puustinen valittaa, ettei Foucault viittaa lainkaan Galenoksen teksteihin ja väittää näiden muodostaneen ”perustan”, jolta lääketiede ”kehittyi myös Klinikan synty -teoksessa tarkastellulla ajanjaksolla” (s. 108). Lääketieteen historiaa ja filosofiaa käsittelevässä Galenos-sarjassa julkaistu Klinikan synty mainitsee toki Galenoksen vaikutuksen lääketieteellisessä perinteessä. Foucault myös toteaa, kuinka François Broussais, joka tunnetusti alkoi myöhäisurallaan harjoittaa taas humoraalioppiin kuuluneita suoneniskuja, palasi osaltaan aikalaistensa kritisoimiin vanhoihin oppeihin, mutta oli kuitenkin vapauttanut sairauden kliinis-anatomisen käsitteen lopullisesti nosologisista sairauksien olemuksien taulukoista. Galenos myös mainitaan Foucault’n lainaamissa lähteissä, mutta miksi vuosien 1780–1820 välisten lääketieteellisten diskurssien tiedon rakennetta tutkivan teoksen olisi pitänyt viitata suoraan Galenoksen teksteihin? Kuuluisa galenolainen perinnekin oli itse Galenoksen teksteistä erottuva elävä ja muuttuva tiedonmuoto, ja sen varsinainen perustava vaikutus oli kyllä loppunut jo parisataa vuotta aikaisemmin[10]. Sitä tuskin voidaan katsoa perustavaksi vuosien 1780–1820 lääketieteellisen tiedon muutoksille, vaikka Broussais innostuikin taas suoneniskuista ja nykyäänkin harjoitetaan kuppausta tämän kuitenkaan kuulumatta enää lääketieteellisen diskurssin asettamiin tieteellisiin totuuksiin.
Sen sijaan Puustinen on oikeassa, että Foucault antaa suhteellisen suuren roolin Xavier Bichat’lle, kuten on Ranskassa yleisesti ollut tapana aina vallankumouksesta lähtien. Mutta onko Puustinen tämän takia jättänyt koko Bichatia koskevan luvun täysin lukematta, sillä hän esittää kirjan ”perusväittämän olevan, että lääketieteen murros johtui patologisen anatomian kehittymisestä 1700-luvun Pariisissa”. Tätä vastaan Puustinen esittää, että ”tosiasiassa patologisen anatomian alalla oli tehnyt runsaasti tutkimusta jo kauan ennen Bichat’n syntymää”, ja että ”modernin anatomian pääperustajiin onkin luettu Giovanni Morgagni” ja ”William Hunter julkaisi niin ikään runsaasti alan tutkimuksia”. Morgagnin asema patologisen anatomian perustaja kuuluu yleissivistykseen myös kaltaisillani maallikoilla ja oli päivänselvää myös Foucault’lle, joka viittaa sekä Morgagniin että Williamin veljeen John Hunteriin. Mutta Foucault korostaa sitä. miten Bichat’n Traité des membranes… ja Morgagnin De Sedibus et causis morborum… edustavat rakenteellisesti hyvin erilaisia näkemyksiä Morgagnin perustaessa anatomiansa edeltäjiensä tavoin elinten erittelylle, kun taas Bichat’n kliininen katse havainnoi elintensisäisiä, elintenvälisiä ja elimet ylittäviä kudospintoja[11]. Foucault ei siis väitä Bichat’n perustaneen patologista anatomiaa, mutta väittää, että ennen tätä patologinen anatomia oli kilpailevassa suhteessa kliiniseen havainnointiin. Väitettä on kritisoinut erityisesti Othmar Keel, joka kyllä tunnustaa kudospatologian käänteentekevän merkityksen modernissa lääketieteen murroksessa, mutta kieltää Foucault’n esittämän 40 vuoden kehitystauon ja katsoo, että John Hunterin työ merkitsi jo epistemologista siirtymää Morgagnin elinten erittelystä, siinä missä pariisilaiset edustivat vasta toista vaihetta siirtymässä[12]. Russell C. Maulitz on vuorostaan katsonut, että brittiläiset James Carmichael Smyth, William Cullen, John Hunter ja Edward Johnstone edustivat toki jo kudostutkimuksillaan eräänlaista kudospatologian esivaihetta, ja intellektuaaliset virtaukset kulkivat kanaalin poikki pienten piirien keskuudessa, mutta kuitenkin vasta Pariisissa, Bichat’n opettajien ja erityisesti tämän itsensä toimissa patologisesta anatomiasta tuli arkipäivän käytäntöä yleisessä lääketieteellisessä opetuksessa ja uusi näkemys institutionalisoitui[13]. Pariisin koulun asemasta ja kudospatologian synnystä on siis väitelty kiivastikin, mutta kukaan ei tietääkseni ole väittänyt, ettei Foucault olisi tuntenut Morgagnin roolia patologisessa anatomiassa, tai esittänyt, että kiistaan kudospatologian synnyn paikasta ja ajasta olisi etsittävä ratkaisua Galenoksen teksteistä.
Kun Puustinen on kuitenkin mielestään lopullisesti kumonnut Foucault arvon historioitsijana omilla historiattomilla argumenteillaan, hän ryhtyy testaamaan Foucault’n arvoa filosofina. Puustisen mukaan filosofisen argumentaation perusedellytyksiin kuuluu, että käytetyt käsitteet ovat selviä ja johdonmukaisia. Jos Puustinen tarkoittaa, että filosofian on ensin luotava historiasta erillinen selvien ja johdonmukaisten käsitteiden järjestelmä ja sitten analysoitava näiden käsitteiden kautta historiallisia diskursseja anakronistisesti, niin on toki päivänselvää, ettei ajattelumuotojen historian oppituolia pitänyt Foucault ollut tällainen filosofi. Ennemminkin Foucault yritti pysyä mahdollisimman lähellä historiallisen diskurssin itsensä tasoa. Puustiselta ei riitä ymmärrystä tällaista esimerkiksi myös käsitehistorialle luonteista analyysitapaa kohtaan, ja siksi hänen ”filosofinen” kritiikkinsä näyttää vaativan hyvin absurdisti, että lääketieteellisten diskurssien olisi pitänyt aina läpi historiansa käyttää samoja Puustiselle selkeitä käsitteitä.
Puustinen katsoo kirjan ydinkäsitteiksi klinikan, katseen ja merkin ja on tyytymätön tapaan, jolla Foucault käyttää näitä. Tämä näyttää johtuvan juuri näiden käsitteiden historiallisuudesta ja siitä, että Foucault kuvaa klinikan, katseen ja merkin käsitysten muutosta, kun taas Puustinen näyttäisi haluavan näille yksioikoisen ja muuttumattoman merkityksen. Koko kirjan pointti kuitenkin on, ettei moderni kliininen kokemus ole sama asia kuin teorian vastapainoksi asettuva puhdas havainnointi, ikuinen ja alkuperäinen potilaita tai sairauksia suoraan havainnoiva kokemus, joka olisi aina pysynyt kaikkien lääketieteellisten teorioiden muutosten taustalla samana. Puustisen mukaan Foucault antaa klinikalle useita merkityksiä, mutta ei onnistu sen avulla valaisemaan sairaalalaitoksen kehitystä. Olen jo edellä huomauttanut klinikan etymologiasta. Foucault käyttää ranskan termiä clinique adjektiivina viitaten kliiniseen kokemukseen ja artikkelin kanssa substantiivina viitaten klinikkaan tuon kokemuksen instituutiona, sen tiedollisena tilana. Opetussairaala asettuu kliinisen tiedon instituutiona, mutta sairaala ja klinikka eivät ole sama asia eivätkä niiden epistemologiset historiat ole yhteneväisiä. Nyt voimme Puustiselle vuorostaan todeta, että antiikista lähtien on ollut ja edelleen on olemassa sairaaloita, joissa ei tuoteta kliinistä tietoa. Klinikan synnyn tarkoitus ei ollut valaista sairaalalaitoksen historiaa vaan päinvastoin käsitellä sairaaloiden uudelleen järjestymistä Ranskan vallankumouksen vanavedessä suhteessa erityisesti opetussairaaloiden muodostumiseen, jossa kliininen katse saattoi uudella tavalla institutionalisoitua ja kuitenkin erota käsitteellisesti kliinikon kliinisenä tiedon kokemuksena sairaalalääkärin kokemuksesta.
Puustisen mukaan katse (regard) on lääkärien vanhastaan käyttämä havaintoväline, mutta hän valittaa Foucault’n yhdistävän sen klinikkaan. Puustisen lainaamassa kohdassa Foucault kuitenkin jälleen kritisoi ajatusta, jossa klinikkaa on pidetty tuona kaikkien lääketieteellisten teorioiden ja muutosten virrassa aina perustaltaan samana pysyneenä ikiaikaisena potilaaseen jatkuvasti kohdistuneena katseena. Foucault puhuu tiedon muodostamiseen liittyvästä havainnon kokemuksesta, jonka muutosta hän pyrkii tutkimaan. Puustinen näyttää joko vaativan absurdisti, että sen, minkä muutosta tutkitaan, pitäisi pysyä muutoksessa muuttumattomana, tai sitten hän ei hyväksy lainkaan ajatusta kliinisen katseen itsensä historiasta tai muutoksesta. Puustiselle tuossa katseessa näyttää olevan kyse lääkärin arkkikokemuksesta, siis eräänlaisesta lääketieteellisen kokemuksen historiallisesta a priorista, itse historian kokemusta edeltävässä fenomenologisessa merkityksessä, ei Foucault’n esittämässä itsessään historiallisessa mielessä. Tällainen alkukliinikon kokemus vertautuu Husserlin hahmotukseen ensimmäisen geometrikon kokemuksesta[14]. Tämä on hieman ongelmallista, sillä Husserlin geometrikon tiedon kohteena ovat ideaaliset matemaattiset objektit, kun taas lääkärin katse kiinnittyy ainakin modernissa kuolevaiseen ihmisruumiiseen. Tosin tältä perustalta Foucault väittääkin lääketieteen saavan vasta kuolleen ruumiin kautta lopulta modernissa lähes matematiikkaa vastaavan epistemologisen arvon. Kritiikissä Puustinen ei kuitenkaan näytä vaativan ideaalisen katseen analyysia, vaikka hän kaipaakin selkeää ja muuttumatonta katseen käsitettä. Hän huomauttaa, että Foucault’lle katse ei tarkoita vain yksilön psykofyysistä toimintaa. Puustinen näyttää silti itse yhdistävän sen näköelimemme toimintaan ihmetellessään, ettei katse tyydy kirjassa vain katselemaan vaan myös kuuntelee ja puhuu.
Vaikka en itse ole lääkäri, olen kasvanut lääkäriperheessä, ja minulla on kyllä vahva muistikuva käsitteestä ’kliininen silmä’. Kun lääkäri vetoaa kliiniseen silmäänsä, hän ei vetoa vain näköaistiinsa, eivätkä lääkärin näköelimet ala yhtäkkiä puhua. Kun Foucault kirjoitti seksuaalisuuden historiassaan, kuinka sukupuolielinten odotettiin kertovan totuus, hän ei tarkoittanut, että sukupuolielimet alkoivat puhua, vaikka näin tapahtuukin Diderot’n kuuluisassa tarinassa ja 70-luvun kuuluisassa ranskalaisessa pornoelokuvassa. Kun Turun yliopisto jakaa vuosittain kliininen silmä -palkintoja, niin ei se palkitse näkökyvyltään vaan diagnoosikyvyltään ansioituneita lääkäreitä. Tosin ajastamme kertoo paljon se, että nykyään tuon palkinnon voi saada myös onnistuneesta hallinnollisesta toimenpiteestä: kliininen silmä kattaa jo byrokraattisetkin havainnot. Klinikan synnyssä Foucault taas korostaa kliiniseen silmään liitettyä mahdollisimman tarkkaa suhdetta havainnoivan katseen liikkeen ja sitä kuvaavan kielen välillä. Tämä on Foucault’n korostama ero hänen rinnastaessaan kirjan alussa Pierre Pommen ja Antoine Laurent Baylen havainnot potilaistaan. Voimme seurata Baylen aivokalvojen vaurioita yksityiskohtaisesti selostavaa kliinis-anatomista katsetta tämän teoksessa Mielentautien uusi oppi, mutta kun Pomme kuvaa hermostollisten mielenliikkeiden parantamista kylpyhoidolla, jossa kostuneen pergamentin tapaisia kalvonosia irtoaa hermostosta ja poistuu potilaan virtsan mukana, niin meidän on vaikea seurata tämän havaintoja eikä Pommen hoito vaikuta olevan teoksen lupaama ”havaintoihin perustuva varma käytäntö”[15]. Vastaavasti kun Klinikan synty käsittelee kliinisen silmän tai katseen uutta moniaistillisuutta, jossa lääkäri myös tunnustelee ja kuuntelee, niin Foucault ei todellakaan tarkoita lääkärin näköelintä sinänsä vaan diagnoosia etsivää havaintoa. Foucault kuitenkin väittää, että varsinainen lääkärin katse näkemisenä on kliinis-anatomisessa kokemuksessa perustava. Kliininen silmä, joutuu myös kuuntelemaan ja tunnustelemaan, jotta se tavoittaisi sen, mikä potilaan ruumiinavauksessa näyttäytyisi suoraan lääkärin silmille.
Puustisen mukaan Foucault’n katseen teoriaa voidaan arvostella ristiriitaiseksi samalla lailla kuin Foucault arvostelee Condillacin elementtien teoriaa. Ensinnäkin Foucault ei esitä mitään erillistä katseen teoriaa vaan tutkii katseen muutoksia ja kliinis-anatomisen katseen syntyä. Toiseksi Foucault ei arvostele Condillacin elementin käsitettä ristiriitaiseksi vaan kirjoittaa sen monimerkityksellisyydestä (ambiguë) Condillacin logiikassa, jonka Foucault (eikä suinkaan ainoana) väittää toimineen osaltaan 1700-luvun kliinisen tiedon epistemologisena mallina. Kun Foucault selvittelee, miten 1700-luvun lääketieteessä merkin lingvistinen ja tapauksen sattumanvarainen rakenne käsitettiin, hän ei sovella Saussuren semiotiikkaa vaan käsittelee esimerkiksi sitä, miten oireen käsite oli tässä yhtä kompleksinen kuin aikakauden luonnollisen merkin filosofia ylipäätänsä, ja miten se sai Condillacin kuuluisaa toimintakieltä (langage d’action) vastaavan roolin.[16] Foucault ei analyyseissaan viittaa Saussuren semiotiikkaan vaan ajanjakson lääketieteellisen semiotiikkaan, kuten Jean Louis Victor Broussonet’n Semioottiseen perustaulukkoon eli tietämykseen sairauksien merkeistä (1798) tai kirurgi Landré-Beauvais’n tutkimukseen sairauksien merkeistä (1819). Foucault’n mukaan kliinisen metodin muodostuminen liittyi siihen, miten lääkärin katse ilmaantui merkkien ja oireiden kenttään. Tässä kuitenkin Foucault’n mukaan kliininen metodi oli ensin vastakkainen suhteessa Condillacin teoriaan, toisin sanoen ajatus nähdyn ja sanotun yhteydestä asettui siinä loppuun, kun Condillacilla se kuului alkuun. Lopulta ratkaisevaa on kuitenkin irtaantuminen kokonaan sanojen ja asioiden kielen rakenteen mukaan käsitetystä läpinäkyvyydestä ja kaiken näkevän avoimen katseen ideaalin muuttumisesta indikoivaksi silmäykseksi (coup d’œil) kliinisen silmän irrotessa juuri kielen rakenteen ”kuuntelemisesta” ja suuntautuessa Bichat’n kautta kohti syvyyksiä ja ruumiin tiheyksiä. Puustinen taas sekoittaa 1700-luvun lääketieteellisen semiotiikan ja luonnollisen merkin filosofian Saussuren arbitraarisen merkin semiotiikkaan, jonka hän haluaisi korvata Peircen semiotiikalla. Hän vaatii siis absurdisti, että tutkittaessa, miten 1700-luvun lääketieteellinen semiotiikkaa käsittää sairauden merkin, sitä pitäisi käsitellä sen avulla, kuinka Peirce määritti merkin 1800-luvun lopussa omassa filosofiassaan. Täytyy todeta, että tässä menee jo lukijan pää täysin pyörälle. Voi olla, että Klinikan synty ei kyennyt luomaan onnistunutta metodia aatehistorialliseen tutkimukseen, mutta on vaikea nähdä miten Puustisen metodit, merkkiteorian historiallisuuden tutkiminen historiattomalla merkkiteorialla tai historiattomien käsitteiden historia, olisivat ylipäänsä aatehistoriassa mahdollisia.
Puustinen on varmasti erinomainen lääkäri, mutta kun hän niin itsevarmasti diagnosoi Klinikan synnyn metodologisesti morbidiksi tapaukseksi aatehistorian kentällä, olisi hänen toivonut perustavan diagnoosinsa hieman tarkempaan havaintoon potilaan todellisista vaivoista. Näitä kieltämättä on ja niitä ruodittu paljonkin, mutta en tunnista niitä Puustisen surrealistisesta diagnoosista. Mutta kenties tämä on nyt sitten sitä baudrillardilaista symbolisen imploosiota, jota totta puhuen en ole koskaan oikein ymmärtänyt, ennen kuin nyt Puustinen tekstillään osoitti, mitä moinen luhistuminen tarkoittaa käytännössä. Tästä kiitän taas lukijana.
Viitteet
1. Baudrillard 1977.
2. Tieteen kohteen ja epistemologisen tieteen historian kohteen erosta ks. Canguilhem [1966], 1975.
3. Jacob [1970] 1988
4. Foucault [1963], 2003, 203.
5. Pariisin koulun asemaa lääketieteen historiassa käsitellään laajasti Caroline Hannawayn ja Ann Elizabeth Fowler La Bergen toimittamassa tuhdissa kokoelmatekstissä: Constructing Paris Medicine (1998). Erityisen kriittisesti Pariisi-keskeisyyteen on suhtautunut Othmar Keel omassa massiivisessa modernin kliinisen lääketieteen syntyä tutkivassa teoksessaan, Keel 2001, ja vastaavasti kudospatologian syntypaikkaa pohtivassa artikkelissaan, Keel 1998.
6. Ackerknecht 1967.
7. Canguilhem [1967], 2009.
8. Foucault, joka muuten kyllä lainaa Examen toista painosta sivutarkasti, lainaa yhtäkkiä ensimmäisen painoksen esipuhetta yleisesti. Lainaus ei ole kuitenkaan siitä, Broussais 1816, vaan on laitettu Broussais’n nimiin vuoden 1836 lääketieteellis-kirurgisessa hakemistossa, Sociéte de medecin 1836, 31.
9. Ackerknecht 1967, xi
10. Klassinen esitys tästä perinteestä, Temkin 1973.
11. Bichat [1807]1827 & Morgagni 1761.
12. Keel 1998.
13. Maulitz 2002.
14. Husserl [1939], 2007.
15. Bayle 1825. Pomme 1967, 31: Traité des affections vaporeuses des deux sexes; où l’on a tâché de joindre à une théorie solide une pratique sûre, fondée sur des observations. Pommen mukaan affections vapereuses olivat yleisisiä tai erityisiä hermostolliseen lajiin kuuluvia affektioita, mielenliikutuksia, jotka aiheuttivat ärtyneisyyttä ja kouristuksia ja joita kutsuttiin hysteriaksi naisilla ja hypokondriaksi tai melankoliaksi miehillä. Pomme 1967, 31.
16. Ks. Condillac [1746] 1798.
Kirjallisuus
Ackerknecht, Erwin, Medicine at the Paris Hospital, 1794–1848. Johns Hopkins Press, Baltimore 1967.
Baudrillard, Jean, Oublier Foucault. Galilée, Paris 1977.
Bayle, A.-L.-J, Nouvelle doctrine des maladies mentales. Gabon, Paris 1825.
Bichat, Xavier, Traité des membranes en général et de diverses membranes en particulier (1807). Gabon, Paris 1827.
Broussais, François-Joseph-Victor, Examen de la doctrine médicale généralement adoptée et des systèmes modernes de nosologie. Gabon, Paris 1816.
Canguilhem, Georges, L’objet de l’histoire des sciences (1966).Teoksessa Études d’histoire et de philosophie des sciences. Vrin, Paris 1975.
Canguilhem, Georges. Mort de l’homme ou èpuisement du Cogito (1967). Teoksessa Regards critiques. Les Mots et les Choses de Michel Foucault. Presses universitaires de Caen, Paris 2009.
Condillac, Étienne Bonnot de, Essai sur l’origine des connaissances humaines (1746). Houel, Paris 1798.
Constructing Paris Medicine. Toim. Caroline Hannaway & Ann La Berge. Rodopi, Amsterdam 1998.
Foucault, Michel, Naissance de la clinique (1963). Presses Universitaires de France, Paris 2003.
Husserl, Edmund, Geometrian alkuperä (Ursprung der Geometrie, 1939). Suom. Kaisa Heinlahti & Tuukka Perhoniemi. niin & näin, Tampere 2007.
Jacob, François, La logique du vivant. Une histoire de l’hérédité (1970). Gallimard, Paris 1988.
Keel, Othmar, L’avènement de la médecine clinique moderne en Europe, 1750–1815. Politiques, institutions et savoirs. Les Presses de l’Université de Montréal, Montréal 2001.
Keel, Othmar, Was Anatomical and Tissue Pathology a Product of Paris Clinical School or not? Teoksessa Constructing Paris Medicine, 117–220.
Maulitz, Russell C., Morbid Appearances. The Anatomy of Pathology in the Early Nineteenth Century. Cambridge University Press, Cambridge 2002.
Morgagni, Giovanni Battista, De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Remondini, Venetiis 1761.
Pomme, Pierre. Traité des affections vaporeuses des deux sexes; où l’on a tâché de joindre à une théorie solide une pratique sûre, fondée sur des observations. Duplain, Lyon 1767.
Sociéte de medecin. Répertoire médico-chirurgical et obstétrical: ou choix de monographies, thèses, mémoires, etc., sur la médecine, la chirurgie et l’art des accouchements. Volume 1. Dumont, Bruxelles 1836.
Temkin, Owsei, Galenism. Rise and Decline of a Medical Philosophy. Cornell University Press, London 1973.
